乙肝大三陽(yáng)因其病毒侵入時(shí)期的不同，造成了其復(fù)雜多樣的癥狀。那么選擇正確的乙肝大三陽(yáng)治療方案，對(duì)于治療乙肝大三陽(yáng)有重要的作用，不僅避免了盲目的治療，而且還減少了時(shí)間和金錢(qián)上的浪費(fèi)，下面一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)肝病醫(yī)生的講解。

　　目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷(酸)類藥物有5種，我國(guó)已上市4種。

　　一、核苷(酸)類藥物治療

　　1、核苷(酸)類藥物

　　①拉米夫定(lamivudine)：每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長(zhǎng)生存期。

　　拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高(第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%)。

　　②阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復(fù)制、促進(jìn)ALT復(fù)常、改善肝組織炎性壞死和纖維化。治療5年時(shí)患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%;輕度肌酐升高者為3%。

　　阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。

　　③恩替卡韋(entecavir)：是一種強(qiáng)效快速抑制病毒復(fù)制的核苷類藥物，初治每日一片0.5mg。長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果表明，對(duì)達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的持續(xù)HBV DNA抑制效果，且恩替卡韋耐藥率低，五年耐藥發(fā)生率約為1.2%。

　�、芴姹确蚨�(telbivudine)：亦能強(qiáng)效抑制病毒，其總體療效和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。

　　替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時(shí)發(fā)生3～4級(jí)肌酸激酶(CK)升高者分別為7.5%和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%。

　　⑤替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替諾福韋酯與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。本藥在我國(guó)尚未被批準(zhǔn)上市。

　　2、核苷(酸)類藥物治療的相關(guān)問(wèn)題

　　治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)：①化學(xué)指標(biāo)：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等;②病毒學(xué)標(biāo)志物：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;③根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等。如條件允許，治療前后比較好行肝組織病理學(xué)檢查。

　　治療過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)：①化學(xué)指標(biāo)：治療開(kāi)始后每個(gè)月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次;②病毒學(xué)標(biāo)志物：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開(kāi)始后1～3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次;③根據(jù)病情需要，定期檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等指標(biāo)。

　　3、預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療

　　有研究結(jié)果表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。國(guó)外據(jù)此提出了核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個(gè)藥物的比較佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

　　二、其它治療

　　1、免疫調(diào)節(jié)治療

　　2、中藥及中藥制劑治療：保肝治療對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果。